Nama Lengkap:

Tempat/Tanggal Lahir:

Agama:

Jenis Kelamin:

Alamat/Tempat Tinggal:

Benar nama yang tercantum di atas adalah warga Desa Sumber Jaya Kecamatan Siak Kecil Kabupaten Bengkalis. Dengan sepengetahuan kami dan sesuai data yang ada di kantor Desa, orang tersebut di atas benar keluarga kurang mampu (KELUARGA BERPENGHASILAN RENDAH). Surat Keterangan ini diberikan untuk mendapatkan pelayanan perobatan gratis.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk yang bersangkutan dan kiranya dapat dipergunakan seperlunya.

TANGGAL:

Kirim Cetak kembali